Опухоли кожи

Среди новообразований у человека опухоли и пороки развития кожи составляют едва ли не самую многочисленную группу. Причиной этого является весьма сложная структурная организация этого органа, а поверхностное расположение и лёгкость обнаружения самим больным различных кожных изменений приводит к большому количеству вопровсов именно по этой тематике. Представленная статья призвана ответить на наиболее частые из них.

Помимо эпителиального покрова (эпидермиса) и его производных – эпителиальной выстилки волосяного фолликула и сальной железы (пило-себацейный комплекс), потовых желез, в коже представлены разнообразного типа неэпителиальные структуры – соединительнотканные, сосудистые, лимфоидные, гладкомышечные, нейрогенные. При этом весьма велика вероятность нарушений эмбриональной закладки, ведущей к формированию так называемых пороков развития или “невусов”, и нерегулируемой пролиферации клеток того или иного типа, лежащей в основе опухолевого процесса.

Принципы классификации

Существует обширная литература по вопросам клинической и гистологической диагностики новообразований кожи, предлагаются различные варианты их классификации. Говоря о последних, следует подчеркнуть, что поскольку возможности морфологического анализа особенностей строения и гистогенетической принадлежности того или иного образования несопоставимы с возможностями клинической оценки, во всех классификациях ведущей, естественно, является гистологическая характеристика.

Это положение можно проиллюстрировать следующим примером: в морфологической классификации новообразований волосяного фолликула, предложенной J. Headigton (1990), приведены 27 нозологических форм, в то время как клиническими патогномоничными признаками (не совсем, впрочем четкими) обладают единичные образования этой группы. Подобное положение на практике ведет к тому, что диагноз порока развития или опухоли кожи зачастую является гистологической находкой.

Доброкачественные новообразования

Среди доброкачественных новообразований кожи самой обширной является группа папиллом, та или иная разновидность которых встречается практически у каждого человека. Интенсивные иммунологические и вирусологические исследования последних десятилетий позволили выявить обширную группу вирусов папилломы человека и соответственно возможность рассматривать возникновение и распространение папиллом, как своеобразную реактивную пролиферацию эпидермиса в ответ на вирусное воздействие в условиях снижения иммунитета.

Спектр папилломатозных поражений весьма широк. Он включает в себя как образования, вирусная этиология которых доказана (вульгарная, подошвенная, плоская бородавка), так и образования, вирусная природа которых не столь очевидна (себорейная бородавка, сенильная кератома). Степень кератинизации и уровень пигментации элементов могут быть различными, создавая весьма пеструю клиническую картину. Следствием этого являются наличие множества синонимов при обозначении одной и той же нозологической формы, определенная терминологическая путаница, споры о самостоятельности той или иной нозологической единицы.

Наличие выраженного гиперкератоза или гиперпигментации может в отдельных случаях имитировать злокачественный процесс, однако длительность существования элемента без заметной динамики свидетельствует об обратном. Тем не менее необходимо уделять повышенное внимание солитарным образованиям с массивными, трудно отделяемыми роговыми наслоениями на открытых участках кожи у пожилых людей, так называемым сенильной кератоме и кожному рогу. Рядом авторов эти формы рассматриваются, как облигатный предрак, поскольку гистологически в зоне дермо-эпидермальной границы отмечаются нарушение структурной организации эпидермиса, повышение митотической активности, появление атипичных форм кератиноцитов.

Своеобразными клиническими проявлениями отличается такое эпидермальное новообразование, как кератоакантома. В типичном случае отмечается стремительное (в пределах 1–1,5 мес) формирование довольно крупного экзофитного узла, в центре которого формируется “чаша”, заполненная роговыми массами, окаймленная высоким валиком. Фаза активного роста сменяется фазой стабилизации, в течение которой размер новообразования практически не меняется. Через 3 мес может наступить фаза редукции. Наряду с опухолями с типичным характером развития, среди которых спонтанная инволюция достигает 70%, могут возникать так называемые атипичные кератоакантомы – стойкие, гигантские, мультинодулярные, множественные и т.д. (В.А. Молочков, 1998), среди которых спонтанная инволюция наблюдается только в 20%, трансформация в плоскоклеточный рак у каждого пятого пациента

Кератоакантома с переходом в плоскоклеточный рак Базалиома

Особую группу составляют опухоли кожи с местнодеструирующим ростом – базалиомы (базально-клеточный рак по классификации ВОЗ). Для них характерен выраженный клинический полиморфизм – от едва заметных пятен розового цвета с поверхностным шелушением до глубоких язвенных поражений кожи, в некоторых случаях весьма обширных по площади.

Хотя данная нозологическая форма рассматривается, как рак, опухоли не свойственно метастазирование. Динамика развития базалиомы может быть различной – в ряде случаев опухолевый элемент в виде пятна, бляшки или узелка (рис. 4) может годами, иногда десятилетиями лишь незначительно увеличиваться в размерах; и наоборот, в некоторых случаях даже применение весьма радикальных методов лечения не предотвращает многочисленных рецидивов. Роль иммунокомпетентной системы противоопухолевого надзора является определяющей в динамике патологического процесса. Очень показательна эта роль при генетических дефектах какого-либо звена этой системы, в частности, при синдроме врожденной базалиомы (так называемый нево-базоцеллюлярный синдром Горлина–Гольца).

Узелковая форма базалиомы В лечебной практике диагностические трудности вызывает поверхностная мультицентрическая базалиома, проявляющаяся в виде пятна, которое может имитировать ограниченный хронический дерматоз различной этиологии. Неэффективность наружной терапии с использованием различных противовоспалительных, антиаллергических, антимикотических средств должна побудить клинициста провести дифференциальный диагноз с поверхностной базалиомой.

Лечение базалиом включает помимо простого хирургического удаления в качестве метода выбора крио–, электро-, лазерную деструкцию, близкофокусную рентгенотерапию, наружную и системную химиотерапию с использованием проспидина и других цитостатиков, метод фотодинамической терапии.

При обсуждении с пациентом вопросов эффективности лечения тем или иным способом и прогноза необходимо учитывать, что при любом методе лечения вероятность рецидива (а точнее, продолженного роста) составляет 5–10% . Используемый при деструкции принцип частичного захвата внешне здоровой ткани вокруг очага поражения, очевидно, не всегда достаточен. С учетом преимущественной локализации базалиом на коже головы (в частности, лица, крыльев носа, периорбитальной области, ушных раковин и заушных складок) возможности деструкции видимо здоровой ткани очень ограничены. Кроме того, микрофокусы базалиомных клеток могут быть обнаружены на расстоянии до нескольких сантиметров от очага поражения. Таким образом, предупреждение больного о возможности рецидива заболевания должно быть составной частью постоперационной реабилитации.

Мы сознательно не затрагиваем 2 большие группы новообразований кожи: редко встречающиеся опухоли придатков кожи и существующие практически у каждого человека пороки развития из невусных клеток, в просторечье именуемые родинками. Каждая из этих групп заслуживает отдельного подробного описания.

В заключение следует подчеркнуть, что проблемы новообразований кожи, составляющие в настоящее время самостоятельный раздел дерматологии и онкологии, представляют собой обширное поле деятельности для специалистов различного профиля. Это служит залогом того, что в практической деятельности клиницистов и в дальнейшем будут появляться более совершенные методы диагностики и лечения.

По материалам Русского медицинского журнала (http://www.rmj.ru/)