|
ОНКОЛОГИЯ
РАК ГОРТАНИ
ВВЕДЕНИЕ.
Рак гортани занимает первое место среди злокачественных новообразований головы и
шеи, а по удельному весу среди всех новообразований в нашей стране в 1986 г. он
находился на 8-м месте - 1.9 %. Заболеваемость раком гортани составила 3.9
(1980г.) на 10000 населения. Смертность от рака этой локализации составила 2.7
на 100 000.
Раком гортани заболевают преимущественно мужчины в возрасте 35-65 лет. Среди
злокачественных опухолей гортани первое место занимает плоскоклеточный рак
(98%), другие формы (солидный, базальноклеточный, аденокарцинома) составляют
около 2 %. Высокодифференцированный плоскоклеточный ороговевающий рак
наблюдается в 2- 4 раза чаще, чем неороговевающий. По некоторым данным, среди
176 больных различные формы рака наблюдались в 97 % случаев, а злокачественные
опухоли соеденительнотканного строения (ретикулосаркома, хондросаркома,
хемодектома) в 3 % случаев. Плоскоклеточный ороговевающий рак выявлен в 60.6 %
случаев, неороговевающий в 20 %, папиллома, переходящая в рак, - в 0.7 %,
адренокарцинома в 2.3 % и лимфоэпителиома - в 0.7 %.
МЕЖДУНАРОДНАЯ ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ
А. Злокачественные эпителиальные опухоли.
1. Внутриэпителиальный рак
2. Плоскоклеточный рак
3. Веррукозный (плоскоклеточный) рак
4. Веретеноклеточный (плоскоклеточный) рак
5. Аденокарцинома
6. Аденокистозная карцинома
7. Карциноид
8. Недифференцированный рак
9. Другие.
Б. Злокачественные опухоли мягких тканей.
1. Фибросаркома
2. Рабдомиосаркома
3. Ангиосаркома
4. Саркома капоши
5. Другие.
В. Злокачественные опухоли костной и хрящевой ткани.
1. Хондросаркома
-
Другие.
МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ
TNM
Т - первичная опухоль.
ТХ - недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
Т0 - первичная опухоль не определяется.
Tis – периинвазивная карцинома.
Надсвязочная часть.
Т1 - опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной
части,. подвижность голосовых связок сохранена.
Т2 - опухоль поражает несколько анатомических частей подсвязочной
или связочной области, подвижность голосовых связок сохранена.
Т3 -опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок
и/или распространением на другие области.
Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие
ткани гортани, ротоглотку, мягкие ткани шеи.
Связочная часть.
Т1 - опухоль ограничена голосовыми связками (ой) без нарушения их
подвижности (м.б. вовлечена передняя или задняя комиссура).
Т1а - опухоль ограничена одной связкой.
Т1в - опухоль распространена на обе связки.
Т2 - опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную
область с нарушением подвижности голосовых связок.
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих
связок.
Т4 - опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие
области, ротоглотку, мягкие ткани шеи.
Подсвязочная часть.
Т1 - опухоль ограничена подсвязочной частью.
Т2 - опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со
свободной или ограниченной подвижностью.
Т3 - опухоль ограничена гортанью с фиксацией одной или обеих
связок.
Т4 - опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ
и/или не прилежащие к гортани ткани: ротоглотку, мягкие ткани шеи.
N - регионарные лимфатические узлы.
N0 - регионарные лимфатические узлы не
определяются.
N1 - одиночный лимфатический узел на
стороне поражения размером до 3 см.
N2 - одиночный лифатический узел на
стороне поражения размером до 6 см, множественные лимфатические узлы на стороне
поражения, двустороннее поражение лимфатических узлов или на противоположной
стороне размером до 6 см.
N3 - лимфатические узлы больше 6 см.
NX - недостаточно данных для оценки
регионарных лимфатических узлов.
М - отдаленные метастазы.
МХ - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
G - гистопатологическая дифференцировка.
GX - степень дифференцировки не может
быть установлена.
G1 - высокая степень дифференцировки.
G2 - средняя степень дифференцирофки.
G3 - низкая степень дифференцировки.
G4 - недифференцируемые опухоли.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Как говорилось ранее, самым встречаемым является плоскоклеточный рак.
Плоскоклеточный рак развивается в коже и слизистых оболочках, покрытых плоским
или переходным эпителием. В слизистых оболочках, покрытых призматическим
эпителием, плоскоклеточный рак развивается только после предшествующей
метаплазии эпителия. Опухоль состоит из тяжей атипичных клеток эпителия,
врастающих в подлежащую ткань, разрушающих ее и образущих в ней гнездные
скопления. Клетки опухоли могут сохранять способность к ороговению, тогда
возникают образования, напоминающие жемчужины (раковые жемчужины).
Аденокарцинома развивается из призматического эпителия слизистых оболочек и
эпителия желез. Поэтому она встречается как в слизистых оболочках, так и в
железистых органах. Эта аденогенная опухоль имеет структуру, сходную с аденомой,
но в отличие от аденомы в адренокарциноме отмечается атипизм клеток эпителия:
они разной формы, ядра гиперхромны. Клетки опухоли формируют железистые
образования различной формы и величины, которые врастают в окружающую ткань,
разрушают ее, при этом базальная мембрана их утрачивается.
Солидный рак - форма недифферинцированного рака, с выраженным атипизмом. Клетки
рака располагаются в виде трабекул, разделенных прослойками соединительной
ткани. В клетках опухоли довольно часты митозы. Растет солидный рак быстро и
рано дает метастазы.
Этиология опухолей сводится к следующим теориям:
1. Вирусно-генетическая
2. Физико-химическая
3. Дизонтогенетическая
4. Полиэтиологическая (химические, физические, вирусные, паразитарные,
дисгормональные факторы).
Группировка по стадиям
|
Стадия 0 |
Tis |
N0 |
М0 |
|
Стадия 1 |
Т1 |
N0 |
М0 |
|
Стадия 2 |
Т2 |
N0 |
М0 |
|
Стадия 3 |
Т3 |
N0 |
М0 |
|
Т1-3 |
N1 |
М0 |
|
Стадия 4 |
Т4 |
N0 |
М0 |
|
любая Т |
N2-3 |
М0 |
|
любая Т |
любая N |
М1 |
Течение рака гортани и склонность к метастазированию, а отсюда и выбор метода
лечения в большой степени зависят от локализации опухоли. В связи с этим
различают 3 отдела гортани. К опухолям верхнего (вестибулярного) отдела гортани
относят опухоли ложных голосовых связок, морганиева желудочка и надгортанника.
Богатая лимфатическая сеть верхнего отдела связана с лимфатическими узлами
верхней и средней групп шейной яремной лимфатической цепи.
Верхние узлы лежат на уровне и несколько выше бифуркации сонной артерии (ангулярный
и прекаротидный узлы). Лимфатические узлы второго порядка расположены по ходу
возвратного нерва, нижней трети яремной вены и надключичной области. Средний
отдел гортани включает область истинных голосовых связок или голосовой щели и
нижний отдел - подсвязочное пространство. Лимфатическая система этого отдела
связана с преднадгортанными, предтрахеальными, паратрахеальными и надключичными
лимфоузлами.
ЛЕЧЕНИЕ
Лучевой метод: При лечении рак гортани применяется три метода:
хирургический, лучевой и комбинированный. При раке истинных голосовых связок в
ранних стадиях были одинаково эффективны рентгенотерапия и хирургическое
лечение. При поражении всех других отделов и раке среднего отдела гортани 3 ст.
Применяется хирургический метод лечения, который за последнее время стал
дополняться пред- или постоперационной рентгенотерапией. Основанием для таких
узких оснований рентгенотерапии являлись трудности облучения в большой очаговой
дозе при опухолях низкой радиочувствительности, какими, например, являются
опухоли нижнего отдела гортани, и довольно высокий процент осложнений в виде
перихондритов. При дистанционной гамма-терапии необходимая доза от 5500 до 7000
рад достигается без резких изменений в нормальных тканях, осложнения развиваются
редко, поэтому и показания к применнию лучевой терапии стали значительно шире.
При раке верхнего переднего отдела гортани преимущество имеет лучевая терапия,
при раке нижнего отдела - комбинированный метод с предоперационным обучением с
очаговой дозой 4000-4500 рад. Комбинированный метод показан при наличии
метастазов в лимфатических узлах при любой локализации первичной опухоли.
Послеоперационное облучение необходимо тогда, когда не проводилось
предоперационное облучение или в случаях нерадикальных операций.
При поражении истинных голосовых связок и передней комиссуры 1-3 ст.
Заболевания, при дистанционной гамма-терапии или облучение тормозным излучением
с энергией 2 Мэв целесообразно облучать 2 поля размером 4*4 или 5*6 см при более
распространенных процессах. Поля расположены в двух параллельных плоскостях на
боковой поверхности шеи или облучение проводится с клиновидным фильтром, при
этом поля располагаются по обе стороны от средней линии под прямым углом друг к
другу. Центральный луч каждого поля направлен под углом 45 градусов к
сагитальной плоскости. Каждое поле облучается в одинаковой дозе. При этих
условиях вся гортань на уровне голосовых связок охватывается на 90 процентов
изодозой. Неравномерность дозного поля не превышает 10 %. Спинной мозг
облучается в дозе 25-30% от максимальной.
При лечении рака истинных голосовых связок и подсвязочного пространства может
быть с успехом применен ротационный метод. Одним из вариантов может быть
следующий: угол вращения 240 градусов, радиус вращения 50-55 градусов, поле на
оси вращения, расположенной соответственно центральной оси гортани, 4*4 или 4*6.
При этих условиях на 90% изодоза охватывает гортань, спинной мозг облучается в
дозе 20-22% максимальной.
При более распространенных процессах необходимость применения осевых полей
большого размера ведет к более медленному спаду величины дозы за пределами
гортани и увеличению дозы в области спинного мозга.
В случае наличия увеличенных лимфатических узлов на шее, необходимо дополнить
облучение фиксированными полями. В связи с этим ротационный метод показан при
ранних стадиях заболевания, при более распространенных процессах статический
метод имеет большие преимущества. Электронная терапия проводится при напряжении
8-15 Мэв через решетку. При раке среднего этажа гортани равномерное дозное поле,
охватывающее всю гортань, достигается облучением двух полей размером 4*4 см. При
поражении вестибулярного и нижнего отдела гортани с большим распространением
mts. применяют трехпольное облучение: одно переднее и
два боковых поля с клиновидными фильтрами. При раке вестибулярного отдела
возможно одно боковое поле, расположенное под углом 45 градусов к средней линии
шеи, размером 6*8 см или больше, в зависимости от распространения процесса.
При подозрении на поражение лимфатических узлов целесообразно излучать два
боковых поля с направлением пучка излучения косо сзади под углом 35 градусов.
Размер поля должен соответствовать объему поражения. При клинически увеличенных
лифатических узлах добавляются поля облучения соответственно расположению
mts., но с тангециальным направлением пучка, чтобы не
увеличивать дозу, падающую на спинной мозг.
При лучевой терапии рака гортани величина общей дозы и время облучения зависят
от локализации опухоли. При раке голосовых связок достаточной дозой является
5500-6000 РАД в течение 4-х недель, при поражении вестибулярного отдела до 7000
РАД в течение 6-7 недель. Для облучения в дозах свыше 7000 нет основания, так
как опухоль регрессирует при меньших дозах, а в случаях особой
радиорезистентности лучше закончить лечение хирургическим методом.
При электронной терапии через решетку обшая доза увеличивается до 9000 РАД.
Необходимо учитывать, что быстрота регрессии опухоли различных отделов гортани
происходит в разные сроки. Опухоли голосовых связок, свободной части
надгортанника заметно уменьшаются уже через 2 недели от начала лечения и
перестают определяться к концу лучевой терапии. Регрессия опухоли фиксированной
части надгортанника, области черпаловидных хрящей, подсвязочного пространства
могут заканчиваться спустя несколько недель после окончания лучевой терапии. В
таких случаях неполную регрессию опухоли после обучения в дозе 6500-7000 РАД
нельзя рассматривать как показание для продолжения облучения. Оценка результатов
облучения должна происходить через 5-6 недель после лучевой терапии. В ранних
стадиях заболевания по окончании реакции слизистая гортани восстанавливается до
нормального состояния. При лечении больных с поздними стадиями могут оставаться
заметные при осмотре рубцы.
Величина среднедневной дозы определяется в зависимости от объема облучения. При
при полях малого размера ежедневная доза может быть в пределах 220- 250 РАД, при
увеличении размеров поля доза уменьшается до 200 РАД.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ. Щадящие операции в виде резекции
гортани показаны лишь при весьма ограниченном раке или после лучевого лечения,
когда опухоль полностью не резорбировалась (1-2ст.). В этих случаях используют
средний разрез кожи шеи. Чаще производится ларингоэктомия из Т-образного разреза
кожи шеи в различных модификациях. Широкое предложение получило предложение Е.С.
Огольцовой (1971г.), Заключающаяся в иссечении в нижнем крае кожного разреза над
яремной вырезкой «кожной ракетки» (для уменьшения возможности сужения
трахеостомы ).
При наличии регионарных метастазов или при подозрении на их развитие лечебная
тактика меняется. Прежде всего эту область шеи включают в зону облучения для
уменьшения биологической активности метастазов, которые обычно под влиянием
облучения не подвергаются полной регрессии. Поэтому через 3-5 недель после
окончания лучевой терапии необходимо осуществить радикальную операцию на шее.
Если после облучения опухоль гортани подверглась регрессии, то гортань не
удаляют, а иссекают только шейную клетчатку. При отсутствии полной резорбции
производят одномоментную расширенную радикальную операцию удаления гортани и
шейной клетчатки в едином блоке. Если шейные метастазы множественные и
малосмещаемые, осуществляют операцию Крайла.
ХИМИО- и ГОРМОНОТЕРАПИЯ. Используется в различных
вариантах. Имеются сообщения о результатах лечения при раке гортани различными
химиотерапевтическими препаратами: допином, фосфазином, допаном, сарколизином,
фосфамидом и эндоксаном. Возможность использования химиопрепаратов ограничена
токсичностью, что проявляется разнообразными общими симптомами (тошнота, рвота,
диспептические расстройства, выпадение волос, угнетение функции кроветворных
органов). Выгодно отличается в этом отношении
проспидин - малая токсичность
препарата позволяет сочетать его с лучевой терапией, а непосредственные
результаты являются обнадеживающими.
Химиотерапия при раке гортани должна расцениваться как дополнительный метод,
используемый в комплексе с лучевым и хирургическим. Ограниченное поражение
гортани 1-2ст. может быть излечена как хирургическим так и лучевым методом. При
3ст. более целесообразно применение комбинированного лечения. Лечение больных с
4ст. рака сводися к симптоматическим мероприятиям: трахеостомия, гастростомия,
перевязка сосудов, всем способам противовоспалительной и обезболивающей терапии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ. Пятилетняя выживаемость больных раком
гортани 1-2 ст. при проведении лучевого и хирургического метода составляет
75-90%, однако лучевая терапия имеет преимущество как функционально щадящий
метод.
При раке 3ст. показатель 5-летней выживаемости наиболее высок при
комбинированном лечении с предоперационной лучевой терапией - 60-70%. В случае
проведения облучения после операции этот показатель колеблется от 52 до 62%.
При местно-распространенном раке гортани сочетание радикального оперативного
вмешательства с предоперационной лучевой терапией позволило повысить показатель
3-летней выживаемости с 24 до 54%.
Список использованной литературы
1. Лучевая терапия злокачественных опухолей;
Е.С.Киселева
2. Клиническая онкология; Б.Е.Петросян, Блохин
3. Лучевая терапия злокачественных опухолей;
А.В.Козлова
4. Патологическая анaтомия;
А.И.Струков, В.В.Серов. | 
