Рак кожи является одним из наиболее распространённых новообразований человека. Статистика показывает, что примерно 40-50 % всех людей старше 65 лет за свою жизнь имеют хотя бы 1 эпизод заболевания какой - либо формой рака кожи. Вероятность развития рака кожи после излечения первичной опухоли составляет примерно 50-60%. Рак кожи чаще развивается у лиц европеоидной расы, блондинов. Среди негроидной и монголоидной рас рак кожи встречается гораздо реже так как меланин оказывает защитное действие на кожу. Наиболее часты случаи рака кожи в южных регионах среди местного белого населения, что связано с повышенной инсоляцией.

Этиологическим фактором для рака кожи является:

·         ультрафиолетовое излучение

·         радиоактивное излучение

·         длительное термическое воздействие

·         химические канцерогены (препараты мышьяка, продукты нефтеперегонки, соединения тяжелых металлов)

·         генетические повреждения ДНК: у пациентов страдающих пигментной ксеродермой, базальноклеточными невусами эти заболевания передаются по наследству аутосомально-доминантным путем, эти заболевания ассоциированы с высоким риском развития рака.

     Для рака кожи однозначно показано существования как облигатного, так и факультативного предрака. Предопухолевые заболевания кожи принято делить на облигатный и факультативный предрак. К облигатному предраку (т.е. с высоким риском малигнизации) можно отнести:

·         сенильный кератоз кожи. Вероятность малигнизации от 1% (при единичном очаге) до 12-13% (при множественном гиперкератозе)

·         кератоз кожи вызванный препаратами мышьяка

·         болезнь Боуэна

·         лучевые дерматиты

·         пигментная ксеродерма

·         болезнь Педжетаэ

·         ритроплакия Кейра

     К факультативным предракам (или заболеваеиям с низким риском малигнизации можно отнести:

·         старые постоянно травмирующиеся рубцы, волчаночные язвы, участки кожи хронически подвергающиеся инфекционному воспалению

·         кератоакантомабазальноклеточный невус

·         себорейный кератоз

Профилактика рака кожи может быть первичной, вторичной и третичной. Под первичной профилактикой подразумевается меры направленные на предотвращение появления злокачественных опухолей кожи. Это подразумевает предтвращение гиперинсоляции, особенно у светлокожих лиц старческого и пожилого возраста, уменьшение лучевой нагрузки на кожу применение защитных приспособлений и экранов, защита кожи от воздействия канцерогенов, своевременная санация длительно незаживающих язв.
      Вторичная профилактика заключается в раннем выявлениее рака кожи. Проводится путем наблюдения за предопухолевыми патологическими очагами, своевременным их удалением.
      Третичная профилактика заключается в профилактике и своевременной терапии рецедивов.
Гистологически выделяют несколько вариантов рака кожи.

·               Базальноклеточный рак - составляет 70-75% от всех раков кожи. Состоит из мелких клеток, напоминающих базальные клетки кожи. Практически не метастазирует, обладает местно деструирующим ростом

·                     Плоскоклеточный рак - состоит из атипических клеток, напоминающие шиповатые. Различают более дифференцированную форму, содержащую т.н. "раковые жемчужины" - ороговевающую форму и неороговевающую форму - менее дифференцированную.

·                     Редкие формы рака кожи

1.                  рак Педжета (экземоподобмый рак)

2.                  рак из кожных придатков (волосяных фолликулов, потовых желез)

Выделяют несколько клинических форм рака кожи по характеру роста:

·                     Поверхностная форма: начинается с небольшого образования,желтоватого или белёсого цвета с хорошо различимыми сосудами. Это образование по мере роста изъязвляется, края приподнимаются в виде валика. С увеличением размеров образования увеличивается и контур язвенной поверхности. Такая форма более характерна для базальноклеточного рака.

·                     Инфильтртрующая форма: имеет вид глубокого изъязвления с неровным бугристым покрытым корками дном. Эта форма более характерна для плоскоклеточного рака.

·                     Папиллярная форма: встречается редко. Имеет вид плотного образования, возвышающегося над кожей, в виде множества сосочков, легко кровоточит при дотрагивании. Более характерна для плоскоклеточного рака.

Диагностика рака кожи

Клиническая классификация TNM.

Группировка по стадиям

Многоэтапный процесс диагностики рака кожи можно представить в виде в виде схемы. Как видно из схемы процесс диагностики несколько упрощён по сравнению с опухолями внутренней локализации. Диагностика рака кожи, довольно простая задача, при достаточном опыте и наличии характерной клинической картины. Однако, за кажущейся простотой диагностики и доступностью первичной опухоли, скрывается довольно грозное заболевание и ошибки иногда обходятся очень дорого. Диагностика начинается с осмотра и пальпации первичного очага. Рак кожи представляет из себя опухоль, покрытую кожей телесного цвета или багрово-розового оттенка. Довольно часто кожа над опухолью бывает изъязвлена и дно язвы представлено некротическими массами, поктытыми легко снимающимися фибриновыми корочками. Края раны подрыты и возвышаются над поверхностью кожи. Учитывая доступность для осмотра и пальпации этап визуализации первичного очага можно выпустить, достаточно подробно описать опухоль в истории болезни. При осмотре одновременно с первичной опухолью производится обследование региональных лимфатичеких узлов. Для оценки их состояния достаточно бывает пальпации. В случае если есть сомнения можно зафиксировать их размеры при помощи УЗИ. В случае увеличения лимфатических узлов - обязательная пункционная биопсия.

Тактика обследования при подозрении на рак кожи

Специальные исследования с диагностической целью проводятся для подтверждения диагноза рак. Как правило это морфологические методы - цитологический и гистологический. Цитологический метод может применяться в виде микроскопического исследования мазков -отпечатков с язвенной поверхности, соскоба с язвенной поверхности, пунктата увеличенного лимфатического узла. Гистологический метод применяется в виде микроскопического исследования фиксированного материала, полученного из края образования конхотомом, или путем иссечения участка образования под местной анестезией. Возможно полное удаление патологического образования (эксцизия) для гистологического исследования. Морфологическое подтверждение диагноза при изъязвлённом процессе является обязательным, при наличии сохранённой кожи над опухолью - желательным. Распространение рака кожи за пределы лимфатической системы бывает довольно редко, как правило при больших, запущенных опухолях. Наиболее частые места отдалённых метастазов - печень и лёгкие, поэтому в качестве обязательного метода обследования у этой категории больных является УЗИ печени и рентгенография органов грудной клетки.

Лечение рака кожи

     При раке кожи применяется как правило локальное лечение:

1.                Хирургическое - опухоль иссекается в пределах здоровых тканей отступя 1-2 см от края опухоли. Иссечение проводится до поверхностной фасции. В случае прорастания в подлежащие нервные стволы, сосуды и ткани необходимо рассмотреть вопрос об ампутации. При поражении региональных лимфатических узлов производится лимфаденэктомия (операция Крайля, Дюкена, подмышечную лимфаденэктомию)

2.                Лучевое лечение осуществляется чаще в виде близкофокусной рентгентерапии в дозе 50-70 Гр. При прорастании нервов и сосудов лучевой метод не показан. После лучевой терапии возможен рецидив в 4-6%.

3.                Криодеструкция применяется при I-II стадии процесса в виде замораживания жидким азотом. После замораживания происходит некроз опухоли и её отторжение в виде струпа. Метод прост, к преимуществам можно отнести формирование мягкого эластичного рубца на месте опухоли. Излечение наступает в 92-98% при I-II стадии.

4.                Для удаления опухоли может использоваться лазерное излучение. М Этот метод может быть использован в виде "выпаривания" опухоли, когда опухоль просто испаряется под воздействием высокой температуры и лазерного иссечения, когда опухоль иссекают вместе с участком кожи. К преимуществам можно отнести возможность гемостаза, возможность удаления опухоли за один сеанс, быстроту и удобство. К отрицательным - дороговизна и капризность в работе аппаратуры, рецидивы (до 6-7%)

5.                Лекарственный метод - как отдельный вид лечения применяется у пациентов, которым другие виды лечения противопоказаны, при I стадии. Применяют мази с 5- фторурацилом, проспидином, колхамином. В случаях III стадии рака кожи появляется необходимость в дополнении лечения химиотерапией или лучевой терапией на пути лимфоотока.

Отдаленные результаты лечения рака кожи хорошие, излечение наступает в 92-98% при I-II стадии. Однако результат лечения III стадии значительно хуже, требуется проведение комбинированной и комплексной терапии, а лечение 4 стадии практически всегда симптоматическая терапия. Больные раком кожи наблюдаются в течении в поликлинике онкологического диспансера в течении 5 лет после чего, при отсутствии прогрессирования и рецидива их снимают с учета.
      При экспертизе трудоспособности больных раком кожи необходимо в каждом конкретном случае подходить строго индивидуально. Так, при I-II стадии если больные могут нуждаються в продолжительном продлении временной нетрудоспособности (2-4 мес. и более). Однако в ряде случаев при использовании хирургического, лазерного или метода криодеструкции инвалидность не требуется и больному выдается только лист временной нетрудоспособности. По окончании лечения больные должны быть признаны трудоспособными, если характер и условия труда не противопоказаны им в связи с заболеванием. Если условия труда требуют переквалификации то таким больным определяют III группу инвалидности на это время. При III стадии, требующей длительного комбинированного лечения продолжающегося иногда около года, труд больных становится затруднительным, а, иногда, и невозможным. Таким больным определяется II группа инвалидности. В IV стадии процесса и нарастающем прогрессировании процесса должна устанавливаться I группа инвалидности.