ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ У ДЕТЕЙ

Злокачественные опухоли половых органов составляют от 3% до 4% от числа злокачественных новообразований детского возраста. Эмбриогенез мочеполовой системы человека очень сложен. Развитие мочевой и половой системы идет неразрывно и совместно путем деления эмбрионального урогенитального гребня на медиальную (генитальную) и латеральную (мезонефральную) части. Примордиальные герминогенные клетки формируются из эндодермы желточного мешка на 4—6 неделях внутриутробного развития и начинают мигрировать в развивающийся эмбрион, а именно в урогенитальный гребень. В процессе своего развития половые органы все более изолируются от мочевой системы и смещаются в малый таз. Отклонение от нормального хода этого сложного процесса обуславливает частоту пороков развития (неопущение яичка, неполное удвоение органов — почки, мочеточников, матки и влагалища, и т. д.) и опухолей мочеполовой сферы (опухоли яичников, яичка, влагалища). Следует также помнить, что половая железа содержит элементы всех трех зародышевых листков и, таким образом, имеет исходные зачатки для потенциального развития любой злокачественной опухоли.
Злокачественные опухоли половых органов девочек поражают преимущественно яичники (86%), затем по частоте поражения на втором месте — опухоли влагалища и шейки матки (10%), поражение тела матки (3%). Очень редко отмечается поражение вульвы и наружного отверстия мочеиспускательного канала рабдомиосаркомой. Злокачественные опухоли половых органов у девочек встречаются в любом возрасте от периода новорожденности до 15 лет, однако, имеются определенные закономерности в структуре заболеваемости в зависимости от возраста: до 5 лет чаще отмечено поражение рабдомиосаркомой влагалища и шейки матки, а в более старшем возрасте и особенно в период полового созревания опухолью поражаются яичники.
Международная классификация опухолей яичников названа гистологической, но при этом она согласуется с клинико-биологическими характеристиками опухолей и применима в клинической практике (ВОЗ, 1973). Приводим ее в сокращенном варианте:
I. Эпителиальные опухоли.
II. Опухоли стромы полового тяжа:
А. Гранулезо-стромальноклеточные опухоли,
Б. Андробластомы: опухоли из клеток Сертоли и Лейдига,
В. Неклассифицируемые опухоли стромы полового тяжа.
III. Липидноклеточные опухоли.
IV. Герминогенные опухоли.
V. Гонадобластома.
VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичка.
VII. Неклассифицированные опухоли.
VIII. Вторичные (метастатические) опухоли.
Из всех морфологических типов наиболее часто встречаются герминогенные опухоли яичников (до 80%) и опухоли стромы полового тяжа (до 13%). Эпителиальные опухоли или истинные раки яичников не характерны для детского возраста и составляют 7%. Это наиболее важное отличие в структуре заболеваемости детей от взрослых, где преобладает рак яичников.
Герминогенные опухоли — новообразования, типичные для детского возраста, составляют до 3% всех злокачественных опухолей у детей. Эти опухоли чрезвычайно разнообразны по своему морфологическому строению, клиническому течению и прогнозу. Герминогенные опухоли встречаются в 2 раза чаще у девочек. Имеются 2 пика заболеваемости герминогенными опухолями в детском возрасте: у детей до 2-х лет со снижением к 6 годам и в возрасте 13—14 лет. Пик заболеваемости герминогенными опухолями подростков в 13—14 лет обусловлен, в основном, поражением яичников и яичек. Наиболее часто герминогенные опухоли выявляются в яичках, яичниках и крестцово-копчиковой области. Не исключено поражение забрюшинного пространства, средостения и влагалища.
Вопросы морфологической классификации и гистогенеза герминогенных опухолей тесно взаимосвязаны. В процессе накопления знаний классификации постоянно дополняются и меняются. Предложена следующая морфологическая классификация герминогенных опухолей гонадной и экстрагонадной локализации (ВОЗ, 1985):
I. Опухоли одного гистологического типа:
1. Герминома (семинома, дисгерминома) классическая.
2. Сперматоцитная семинома (только в яичке).
3. Эмбриональный рак.
4. Опухоль желточного мешка (эндодермального синуса).
5. Полиэмбриома.
6. Хориокарцинома.
7. Тератома:
А. Зрелая,
В. Незрелая,
С. Со злокачественной трансформацией (только в яичнике),
Д. С односторонней направленностью дифференцировки (струма яичника, карциноид).
II. Опухоли более чем одного гистологического типа в различных комбинациях.
Отмечено, что чаще всего у детей встречаются зрелые и незрелые тератомы, затем опухоли желточного мешка и герминогенные опухоли сложного строения. При сопоставлении морфологического строения опухоли и ее локализации отмечены некоторые закономерности. В яичниках чаще всего встречаются тератомы, дисгерминомы и герминогенные опухоли сложного строения. При локализации опухолевого поражения в яичке на первом месте стоит опухоль желточного мешка, затем тератомы, герминогенные опухоли сложного строения и т. д. Во влагалище чаще встречается опухоль желточного мешка.
В клинической картине новообразований яичника ведущими симптомами являются боли в животе, увеличение размеров живота и наличие «уплотнения» в брюшной полости. У ряда больных могут быть признаки преждевременного полового созревания или отсутствие признаков полового развития. Нередко больные с опухолями яичника госпитализируются в хирургические стационары с картиной «острого живота», которая бывает обусловлена перекрутом ножки опухоли или ее разрывом. Только при диссеминации процесса появляются симптомы интоксикации: вялость, бледность кожных покровов, снижение аппетита, похудание и т. д.
Диагностика и дифференциальная диагностика новообразования яичников включают в себя тщательно собранный анамнез, общеклиническое обследование, пальпацию образования, осмотр per rectum, пальпацию органов брюшной полости с миорелаксантами, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, экскреторную урографию, ультразвуковое исследование области поражения. В неясных случаях для уточнения локализации поражения или распространенности процесса показаны компьютерная томография, ангиография, ирригоскопия, цистоскопия и т. д. В процессе обследования необходимо обращать внимание на зоны регионарного метастазирования, легкие, печень, кости.
При подозрении на герминогенную опухоль любой локализации необходима постановка реакции на альфа-фетопротеин (АФП). АФП — специфический компонент альфа-глобулина сыворотки эмбриона и плода. После рождения отмечается быстрое снижение титpa АФП. Стойкое и интенсивное возобновление продукции АФП характерно для герминогенных опухолей. Кроме того, для хориокарциномы характерно определение титра хорионического гормона (ХГ). Проведение указанных реакций позволяет уточнять не только диагноз, но и следить за эффективностью проводимого лечения, так как уровни АФП и ХГ в сыворотке коррелируют с объемом опухолевых масс.
Данные комплексного обследования позволяют установить стадию опухолевого процесса:
Т1 — поражение ограничено яичниками
Т1а — один яичник, капсула интактна,
Т1б — оба яичника, капсула интактна,
T1c — разрыв капсулы, опухоль на поверхности, злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т2 — распространение в таз
Т2а — матка, трубы,
Т2б — другие ткани таза,
Т2с — злокачественные клетки в асцитической жидкости или смыве из брюшной полости.
Т3 — внутрибрюшинные метастазы за пределами таза и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах
Т3а — микроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы,
Т3б — макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2-х см,
Т3с — определяемые внутрибрюшинные метастазы до 2-х см и/или метастазы в регионарных лимфатических узлах.
Т4 — отдаленные метастазы (исключая внутрибрюшинные)
Примечание: метастазы в капсулу печени классифицируются как Т3/стадия 3, метастазы в паренхиме печени классифицируются как M1/стадия 4. Позитивные цитологические находки в плевральной жидкости — как M1/стадия 4.
Прогноз у больных с опухолью яичников определяется возможностью радикального удаления опухоли. Как правило, при опухолях яичников бывает возможно выполнить оперативное вмешательство на первом этапе лечения. При опухолях яичников оперативное лечение заключается в удалении придатков матки на стороне поражения и резекции большого сальника, так как на большом клиническом материале установлено, что поражение злокачественной опухолью яичника носит односторонний характер.
Необходимо подчеркнуть, что при истинном раке яичников, который у детей бывает очень редко, необходима операция в объеме ампутации или экстирпации матки с придатками с обеих сторон и резекций большого сальника, поэтому очень высока роль срочного гистологического исследования удаленной опухоли для решения вопроса об объеме оперативного вмешательства.
Затем обязательно проведение химиотерапии. Для лечения герминогенных опухолей яичников нами чаще всего применяется схема VAB-6 в несколько измененном варианте:
винбластин 4 мг/м2 в/в 1 день, циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1 день, дактиномицин 1 мг/м2 в/в капельно 1 день, блеомицин 20 мг/м2 1, 2, 3 дни, цис-платин 100 мг/м2 в/в капельно 4 день.
Интервалы между курсами 3—4 недели. Проводится 6 курсов указанной химиотерапии. При лечении дисгерминомы с хорошим клиническим эффектом применяется следующая схема химиотерапии:
винкристин 0,05 мг/кг в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 20 мг/кг в/в 1,8, 15 дни, проспидин 10 мг/кг в/м через день до СД = 2500—3000 мг. Курсы проводятся с интервалом 4 недели, количество курсов — 6.
Хороший эффект в лечении опухолей яичников получен при применении таких химиопрепаратов как вепезид, адриамицин и т. д. При назначении химиотерапии редких опухолей яичника необходимо индивидуально подбирать схему химиотерапии и своевременно (в случае отсутствия эффекта от лечения) ее менять.
Лучевая терапия при опухолях яичников практически не применяется, за исключением лечения дисгерминомы яичников. В случаях нерадикальной операции или лечения метастазов следует проводить лучевую терапию на очаг поражения в СОД 30—45 Гр. Дисгерминома высокочувствительна к лучевому лечению, что позволяет получить хорошие результаты лечения даже при распространенном опухолевом процессе. Результаты лечения полностью определяются своевременностью начала лечения и радикальностью оперативного вмешательства.
Опухоли влагалища и шейки матки рассматриваются нами вместе потому, что, как правило, у детей определяется один гистологический тип опухоли — рабдомиосаркома, которая обладает способностью мультицентрического роста. При поражении мочеполового тракта диагностируется эмбриональная рабдомиосаркома, ботриодный вариант.
Чаще всего рабдомиосаркома влагалища и шейки матки встречается у девочек до 3-х лет. Сначала опухоль имеет вид полипа, который можно обнаружить только при вагиноскопии. При дальнейшем росте опухоли за счет травмы или недостаточного кровоснабжения и распада опухоли появляются кровянистые или гноевидно-кровянистые выделения из влагалища. Нередко по мере роста опухолевые массы выпадают из влагалища. Могут быть проявления цистита и расстройства мочеиспускания, обусловленные сдавлением опухолью мочевого пузыря, уретры или инфильтрацией стенки мочевого пузыря. Опухоль отличается способностью к рецидивированию, метастазирует в более поздние сроки, как правило, на фоне уже имеющегося рецидива заболевания.
Диагностика опухолевого поражения влагалища и шейки матки не сложна, достаточно произвести ректальное исследование, вагиноскопию с биопсией опухоли. После биопсии выраженных кровянистых выделений не бывает. В момент первичного осмотра из-за больших размеров опухоли не всегда возможно установить локализацию поражения, она уточняется в процессе лечения после сокращения размеров образования.
Классификация опухолей шейки матки, влагалища применима только к раку. Она учитывает глубину опухолевой инвазии. Рабдомиосаркома — опухоль, растущая из-под слизистого слоя, имеет, как правило, вид опухолевой грозди, может иметь несколько изолированных опухолевых узлов. Более приемлема в данном случае Международная классификация сарком мягких тканей (у детей).
Т1 — опухоль ограничена органом, удаление возможно:
Т1а — < 5 см, Т1б — > 5 см.
Т2 — распространение на соседние органы/ткани, удаление возможно:
Т2а — < 5 см, Т2б - > 5 см.
ТЗ, Т4 не определяются, однако возможно частичное удаление, резидуальная опухоль определяется микроскопически или резидуальная опухоль определяется макроскопически. Регионарные лимфоузлы для верхних двух третей влагалища — лимфоузлы таза, для нижней трети — паховые лимфоузлы с обеих сторон.
После гистологической верификации диагноза специальная терапия начинается с химиотерапии. В процессе лечения определяется чувствительность опухоли к химиотерапии и уточняется локализация поражения. Химиотерапия проводится по схеме:
винкристин 2 мг/м2 в/в 1, 8, 15 дни, циклофосфан 200 мг/м2 в/в 1,8, 15 дни, дактиномицин 200 мг/м" в/в 2, 5, 9, 12, 16 дни.
После проведения 1—2 курсов химиотерапии и удаления оставшихся опухолевых масс из влагалища может быть четко определена зона поражения.
При поражении влагалища невозможно выполнение радикального оперативного вмешательства, поэтому огромное значение имеет в этом случае лечение, а именно — внутриполостная лучевая терапия, которая позволяет подвести значительные дозы (до СОД 60 Гр). Только при такой дозе возможно получение лечебного эффекта при рабдо-миосаркоме. В дальнейшем специальная терапия должна быть продолжена в виде химиотерапии.
В случае поражения шейки матки возможно радикальное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища и маточными трубами. После операции, так же как и при рабдомиосаркоме влагалища, необходимо продолжение специальной терапии в виде внутриполостного облучения культи влагалища и курсов химиотерапии. Количество курсов химиотерапии 6—8. В случае отсутствия эффекта от проводимой химиотерапии необходимо включить в схему адриамицин или изменить схему. Чаще всего в таких случаях получают эффект от применения платины с вепезидом.
Герминогенные опухоли во влагалище чаще представлены опухолью желточного мешка. Характерной особенностью этих опухолей является кровоточивость, более выраженная, чем при рабдомиосаркоме влагалища. Следует отметить отсутствие значительных кровотечений, очевидно, это обусловлено еще недостаточно развитыми половыми органами и их кровоснабжением.
Необходимо подчеркнуть, что у детей с опухолями влагалища вопрос идет о сохранении жизни ребенка. К сожалению, у этой категории больных детей не может быть гарантировано качество жизни. Требуются дальнейшие научные поиски для решения данного вопроса.
Опухоли яичка — относительно редко встречающиеся опухоли у мальчиков и составляют до 1% среди солидных злокачественных опухолей. Чаще всего страдают дети до 3-х лет. При изучении катамнеза больных детей установлено значительное увеличение риска опухоли яичка при туберкулезе у матери во время беременности. Относительный риск опухолей яичка отмечен у мальчиков, матери которых больны эпилепсией или имели мертворожденных в анамнезе. Матери больных опухолью яичка мальчиков страдали более часто выраженными токсикозами. К предрасполагающим факторам относят также различные врожденные аномалии и пороки развития (гипоплазия или атрофия яичка, крипторхизм, эктопия яичка). Имеет значение и травма, а также, возможно, семейная предрасположенность.
Необходимо подчеркнуть, что среди опухолей яичка преобладают злокачественные: опухоль желточного мешка и эмбриональный рак (до 44%), эмбриональная рабдомиосаркома (15%), незрелая тератома (до 12%), зрелая тератома (до 10%), затем более редко встречающиеся опухоли — злокачественные опухоли стромы полового тяжа, семиномы, лейдигомы, нейрофибромы, лейомиосаркомы. Семиномы, в отличие от взрослых, у детей встречаются редко.
При опухоли яичка, как правило, ведущим симптомом является наличие плотного безболезненного образования и увеличение размеров яичка. Редко опухоль является операционной находкой во время операции по поводу водянки яичка. Общие симптомы интоксикации появляются только при диссеминации опухолевого процесса.
Диагностика опухолей яичка заключается в обычном осмотре — пальпации, при сомнении показана аспирационная биопсия, которая после цитологического изучения пунктата позволяет в 85% случаев установить злокачественность процесса. Метастазирование происходит в забрюшинные лимфоузлы. Для установления распространенности процесса необходимо проведение рентгенографии легких, экс-креторной урографии, ультразвукового исследования мошонки, паховой области на стороне поражения, малого таза, забрюшинного пространства, печени; при необходимости компьютерная томография. В качестве диагностического фактора, а также для контроля за лечением показано определение титра АФП.
Клиническая международная классификация дает возможность охарактеризовать первичную опухоль:
Т1 — опухоль ограничена телом яичка,
Т2 — опухоль распространяется на белочную оболочку яичка или придаток,
ТЗ — опухоль распространяется на семенной канатик,
Т4 — опухоль распространяется на мошонку.
Однако определить тактику лечения удобно по классификации (Royal Marsden Hospital):
I стадия — нет признаков метастазирования, первичная опухоль не поражает семенной канатик и/или мошонку,
II стадия — имеются метастазы в забрюшинные лимфатические узлы,
III стадия — в процесс вовлекаются лимфоузлы выше диафрагмы,
IV стадия — имеются нелимфогенные метастазы в легкие, печень, головной мозг, кости.
Прогностическое значение при опухолях яичка имеют стадия болезни и морфологическая структура опухоли, а при распространенном процессе — число и размеры пораженных лимфатических узлов и/или метастаэов в легкие. При лечении опухолей яичка используют хирургический метод, лучевую терапию и химиотерапию в плане комбинированного или комплексного лечения.
Оперативное лечение первичного очага заключается в орхофуникулэктомии с перевязкой семенного канатика на уровне внутреннего отверстия пахового канала. Билатеральная лимфаденэктомия забрюшинных лимфоузлов у детей не улучшает результаты лечения и поэтому не проводится.
При локализованной стадии после удаления рабдомиосаркомы яичка показана профилактическая химиотерапия:
винкристин 0,05 мг/кг в/в 1,8, 15 дни и т. д. еженедельно в течение 1,5 лет (разовая доза не больше 2 мг),
циклофосфан 10—15 мг/кг в/в или в/м 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 6 недель,
дактиномицин 10—15 мкг/кг в/в 1, 2, 3, 4, 5 дни каждые 12 недель.
Длительность указанного курса химиотерапии — до 1, 5 лет. Данная химиотерапия может быть усилена адриамицином. Герминогенные опухоли яичка лечатся теми же препаратами, что и опухоли яичника.
При выявлении поражения забрюшинных лимфоузлов облучение тазовых и парааортальных лимфоузлов совместно с химиотерапией может вызвать длительную ремиссию. При поражении метастазами легких возможно получить определенные успехи от применения химиотерапии и тотального облучения легких в СОД 15 Гр и дополнительного локального облучения в СОД 30 Гр.
Прогноз значительно благоприятнее у детей до 1 года, у которых чаще диагностируются локализованные формы опухоли яичка.