Отдаленные результаты при консервативном лечении рака гортани

Ваккер А. В.

ГУ НИИО и МР им. Н.Н.Александрова, Минск, Белоруссия

Основным направлением современных исследований при лечения рака гортани является разработка органосохранного лечения с целью сохранения функции очень важного в социальном и моральном отношении органа. Наиболее перспективным в этом отношении является химиотерапия. С этой целью с 1975 года мы использовали отечественный препарат проспидин. Всего данный препарат в различных сочетаниях применен нами более чем у 1200 больных.

В настоящем сообщении приведены данные о результатах " одномоментного" химиолучевого лечения с проспидином, 800 больных раком гортани лечившихся в ЛОР отделении НИИ онкологии им. Н.Н.Александрова с 1975 по 1993 г.г. Женщин - 24; мужчин- 776 (таб. 1). Основная часть пациентов находилась в возрасте 40-69 лет. Лица моложе 40 и старше 70 лет составили 12,5%.

Таблица 1

Возрастная характеристика больных раком гортани

Распространенность опухолевого поражения гортани и регионарных метастазов у анализированных больных определялась в соответствии с Международной классификацией злокачественных новообразований по системе ТММ, четвертое издание 1989 г. (таб. 2).

Таблица 2

Распространенность опухолевого поражения гортани и регионарных метастазов

Приведенные данные свидетельствуют, что у 63,6% больных имелись распространенные процессы соответствовавшие Тз-4а, У 29,9% пациентов регионарные метастазы расцененные как N1 у 22,5% и N2 - у 6,6% (Т₁N_1-2 - 6,8%; Т₂N_1-2 - 17,2%; Т₃N_1-3 - 36,5%;  T₄N_1-3  - 67,1%.

При морфологическом исследовании у большинства больных был верифицирован плоскоклеточный ороговевающий (76,3%) или неороговевающий рак (16,8%). Другие формы рака встречались редко (6,9%).

Локализация опухоли в гортани представлена в табл. № З. Только средний отдел был поражен у 2.0,7% больных, вестибулярный у 14,1%, а у 65,2% пациентов наблюдалось поражение нескольких отделов гортани.

Таблица 3

Локализация опухоли в гортани и распространенность процесса

Методики лечения. Лучевая терапия осуществлялась по классической дробно-протяженной методике на отечественных гамма-терапевтических аппаратах "Луч", "Рокус", "Агат". Суммарная доза облучения 70Гр.

Проспидин вводился в/м или в/в, за 1-3 часа до облучения ежедневно, по 50 мг. Через каждые 2-3    дозу проспидина увеличивали на 50 мг, стараясь достичь разовой дозы 200 мг.

В таб. 4 приведены пятилетние результаты лечения больных в зависимости от распространенности процесса, из которой видно, что пять лет здоровы от 83% при Т₁ до 35% - при Т₄.

Таблица 4

Зависимость отдаленных результатов химиолучевого лечения с проспидином больных раком гортани от распространенности процесса

Однако более показательными являются результаты лечения в зависимости от локализации опухоли в гортани таб. 5. Естественно, что наиболее эффективным оказалось лечение больных с новообразованиями среднего отдела гортани, 5 лет здоровы 84,3%, худшие - при опухолях всех отделов, излечено всего 13,8%. При распространении опухолей гортани на гортаноглотку излечение достигнуто у 36,4%. Различия статистически достоверны (Р < 0,05). Регионарные метастазы после лечения возникли только у 21 больного (2,6%).

Таблица 5

Пятилетние результаты лечения рака гортани в зависимости от локализации

и распространенности процесса

При химиолучевой терапии, влияние на исход лечения могут оказывать разовая и суммарная дозы цитостатиков (таб. б и 7). Приведенные в таб. 6 данные свидетельствуют, что 90,8% больных получали по 100 мг проспидина, 57 человек (7,1%) - по 150 мг и только у 17 больных (1,5%) разовая доза составляла 200 мг. При оценке результатов различий выживаемости больных от разовой дозы     не отмечено.

Таблица 6

Результаты лечения в зависимости от распространенности процесса и разовой дозы проспидина

В таб. 7 представлены результаты лечения в зависимости от суммарной дозы проспидина . Из приведенных данных видно, что 27,9% больных получили не более 3000 мг проспидина, 35% - от 3100 до 4000 мг, 30,7% - от 4100 до 5000 мг и только 6,4% пациентам введено более 5000 мг проспидина. Зависимости результатов от суммарной дозы не установлено, т.к. различия оказались не достоверны (Р > 0,05). То есть заметных различий выживаемости от величины разовой и суммарной дозы не отмечено.

Таблица 7

Результаты лечения больных раком гортани в зависимости от суммарной дозы проспидина

Анализ результатов лечения свидетельствует, что как и при обычной лучевой терапии результаты наблюдались при отсутствии регионарных метастазов, то есть наличие небольших увеличенных лимфатических узлов на шее (N₁) статистически достоверно (Р < 0.005) ухудшало исход лечения. После окончания лечения регионарные метастазы возникли у 2,6% больных. Число регионарных метастазов обнаруженных после окончания лечения оказалось прямо пропорционально распространенности первичного очага и состоянию регионарных лимфатических узлов перед началом лечения. Возникновение отдаленных метастазов после химиолучевого лечения с проспидином так же зависит от распространенности первичной опухоли и не связано с наличием или появлением регионарных метастазов.

Из 256 больных с рецидивами первичного очага у 47 (58,1%) регионарные метастазы перед лечением отсутствовали, а у 41,9% имелись метастазы соответствовавшие N₁ - 37%, N₂ - 4,9%.  Анализ случая возврата заболевания показал, что у пациентов у которых регионарные метастазы  отсутствовали рецидивы наблюдались у 25,3 ± 3,5%, а при их наличии (N₁) частота рецидивов возросла до 40 ± 6,2%. Различия статистически достоверны.

Оценка эффективности препарата будет не полной если не рассмотреть побочные явления, возникавшие в процессе лечения. Общее состояние больных анализируемой группы до лечения было удовлетворительным, но у 33,5% больных химиотерапия назначалась при отягощенном прогнозе. В общем абсолютное большинство больных хорошо перенесли лечение. Реакции наблюдались двух видов: от воздействия ионизирующей радиации и в результате химиотерапии. Лучевые реакции наблюдались практически при тех же дозах, что и при чисто лучевом лечении, но у большего числа больных. Так островчатый эпителий возникал при лучевом лечении у 18,2% больных, при химиолучевом с проспидином - у 33,6%; число сливных эпителий - 19,6%; с проспидином – у 20,7%. При этом эпителииты у большинства пациентов возникали при дозах проспидина около 3000 мг.(20-40Гр). По мере увеличения дозы проспидина до 5000 мг- процент больных с эпителиитами уменьшилось до 19,6%, т.е. увязать возникновение эпителиитов с суммарной дозой проспидина не удается. Подобное наблюдалось и в отношении эпидермитов.

Все отмеченное свидетельствует, что проспидин при одномоментном химиолучевом, лечении в примененных нами дозировках несколько увеличивает число ранних лучевых реакций на слизистой оболочке и коже шеи.

Побочные реакции на проспидин своеобразны и незначительны по интенсивности. Первой реакцией является небольшая тошнота- 20,9%, которая возникает в первые дни введения препарата и часто заканчивается легкой рвотой - 17,5%; парэстезии в области губ, языка и особенно пальцев рук - 16,2%; высыпания на коже и кожный зуд - 11,5%, белок в моче - 9,8%, ухудшение общего состояния, слабость 12,4% и только у 3,5% - небольшая лейкопения . Различные другие реакции наблюдались у 46 (5,8%) человек. У большинства лиц парэстезий возникали после 2-3 г- проспидина и быстро исчезали после прекращения введения препарата. После этого доза препарата уменьшалась, но в случае, повторения реакций введение проспидина прекращалось. Уменьшить разовую дозу проспидина пришлось у 9,5% больных и прекратить его введение раньше желаемой дозы пришлось у 23,4% больных. Прерывать или прекращать облучение из-за реакций на проспидин не приходилось. Интересно что у больных с сопутствующими заболеваниями частота реакций практически не отличалась от таковых у остальных пациентов, только у трех человек в конце лечения диагностировано обострение сопутствующих заболеваний. Число поздних осложнений (перихондриты) после проведенного лечения не увеличилось (8,б%). Ни в одном случае проспидин не вызывал тяжелых осложнений угрожающих жизни.

С целью определения значения последовательности лучевого и лекарственного компонентов, 20 больным курс химиотерапии был проведен перед лучевой терапией. Методика введения проспидина была та же. Исследование показало, что больные лучше переносили химиотерапию, поэтому из 20 человек у пяти - разовая доза проспидина составляла 200 мг, 11 - по 150 мг и только 4 - по 100 мг. Выше были и суммарные дозы только 1 больной получил 3000 мг, 10 от 3100 до 4000 мг и 9-более 5000 мг.

При одномоментном  химиолучевом лечении 31,8% - ввели до 3000 мг, 26,6% от 3000 до 4000 мг и 29,9% - 4000-5000 мг и 11,6% - более 5000 мг. Непосредственные результаты оказались одинаковыми, а через 3 года после последовательного лечения здоровы оказались на 20% больше. Лучевые реакции и побочные явления от химиотерапии в группах больных при последовательном лечении наблюдались реже.

Итак сравнение эффективности лучевого и химиолучевого с проспидином лечения больных раком гортани свидетельствует, что проспидин на 10% улучшает результаты лечения, уменьшает число регионарных метастазов возникающих после лечения.

Препарат хорошо переносится больными, не ухудшает общее состояние, не обостряет сопутствующие заболевания, не вызывает тяжелые осложнения угрожающие      больных, прост в применении, т.к. не требует госпитализации и может применяться амбулаторно. Число островчатых и пленчатых эпителиитов несколько увеличилось, поздних реакций и осложнений не отмечено.

Малая токсичность препарата особенно отсутствие, делает его очень привлекательным, целесообразным дальнейшее изучение различных схем и комбинаций препарата. Следует так же отметить, что в период лечения (введения препарата) регресс новообразований не отмечается, результат лечения обнаруживается через 1-2 года.