К патогенетическому обоснованию эффекта действия основных микрохирургических и консервативных методов лечения глауком

В. Ф. Шмырева (НИИ глазных болезней, Москва)

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук, 1988

      На основании функционально-гистоморфологических исследований биоптата склеры, радужки, конъюнктивы установлено, что основной причиной неэффективности антиглаукоматозных операций может быть продолжающаяся деградация коллагеновых волокон в зоне оперативного вмешательства, которая происходит по двум типам: первый тип - с пролиферацией фибробластов и исходом в фиброз и рубцовой блокадой операционного канала; второй – с уменьшением количества склероцитов, очаговым или диффузным лизисом, исходом в расплавление и препятствием току водянистой влаги дистальнее операционного канала. Показано, что характерным для пролиферативной формы деградации коллагеновых волокон является прогрессирующее рубцовое уменьшение диаметра лимфатических сосудов, снижение объемного лимфотока, опережающее повышение внутриглазного давления, и ограничение зоны активации путей оттока внутриглазной жидкости. Критичным для срыва компенсации является уменьшение диаметра лимфатических сосудов вдвое (менее 0,17 мм).

Предложены хирургические вмешательства с сохранением основных патогенетических принципов, направленные на устранение выявленных недостатков известных методов и впервые в отечественной офтальмологии с целью превентивной противорубцовой терапии местное применение цитостатиков, в результате применения которых получено улучшение биоморфологической и гипотензивной эффективности операций.

      Под наблюдением находились 589 больных (1069 глаз) первичной глаукомой, из них женщин – 309, мужчин – 280. Открытоугольная глаукома была диагностирована у 415 больных (750 глаз), закрытоугольная – у 174 (319 глаз). Возраст пациентов варьировал от 41 до 86 лет. До и после операции обследовано 658 глаз (589 больных), из них с первой стадией глаукомы – 11,1 %, второй – 48,6 %, третьей – 40,3 %. Внутриглазное давление (по Гольдману) до операции в среднем равнялось 33,59 ± 0,42 мм рт.ст. Из 268 больных (276 глаз), прослеженных в динамике на консервативной терапии, I стадия глаукомы была в 54,7 %, II – 37,3 %, III – 8 % случаев. Внутриглазное давление в этой группе в начале наблюдения равнялось 25,18 ± 0,42 мм рт.ст. Результаты лечения прослежены в динамике от 0,5 года до 14 лет, в среднем на фоне консервативной терапии 1,38 ± 0,08 лет, после хирургического лечения – 3,9 ± 0,02 года. В контрольной группе обследованы 91 глаз без признаков повышения внутриглазного давления у лиц от 24 до 82 лет.

С целью подавления репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства применена превентивная терапия цитостатиком проспидином у 35 больных после традиционной трабекулэктомии. Цитостатик проспидин применяли в виде подконъюктивальных инъекций из расчета 5 мг на инъекцию через день, на курс 3 – 10 инъекций, в раннем послеоперационном периоде.

Отдаленные сроки прослежены до 2 лет. В результате получены существенно лучшие гипотензивные результаты по сравнению с контролем. Нормализация внутриглазного давления без дополнительной терапии получена в 34 из 35 глаз основной группы и в 29 из 37 контрольной, внутриглазное давление было в первом случае достоверно меньше (соответственно 13,34 ± 0,18 и 16,32 ± 0,56 мм рт.ст.), а коэффициент легкости оттока больше (0,4 ± 0,04 и 0,27 ± 0,02 мм³ /мин/мм рт.ст.). Результаты проведенного через год после операции лимфоангиографического исследования показали отсутствие рубцовых изменений лимфатических сосудов в 30 из 31 глаз больных, получивших терапию цитостатиком. В контрольной группе в аналогичные сроки имелось достоверное уменьшение среднего диаметра в 27 из 37 глаз.

Местное применение цитостатика проспидина в послеоперационном периоде способствует подавлению репаративных процессов в области операции и сохранению восстановленных или вновь созданных путей оттока. Местное применение цитостатиков в послеоперационном периоде является методом выбора по уменьшению рубцевания в зоне оперативного вмешательства, увеличению возможности активации естественного дренажа и гипотензивной эффективности хирургического лечения.