А.А. Берлим, В.В. ОПЫТ Авруцкая, С.О.Дубровина, Н.В.Ермолова, А.А.Кладиев.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДИСПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ШЕЙКИ МАТКИ С ПОМОЩЬЮ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ ЦИТОСТАТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА – ПРОСПИДИНА
Федеральное государственное учреждение «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Росздрава»
Директор В.И.Орлов

Введение. Дисплазия шейки матки (ЦИН) является самой частой формой морфологического предрака шейки матки.
Не может не вызывать настороженности тот факт, что контингентом, наиболее подверженным предраковым заболеваниям плоского эпителия, являются женщины молодого возраста, что связано с ранним началом половой жизни, широким распространением инфекции передающейся половым путем и, что особенно важно, вирусных поражений, в частности папилломовирусной инфекции (ПВИ) 16,18 серотипов (высокого онкогенного риска). Причастность ПВИ к онкогенезу и его канцерогенная роль в развитии рака шейки матки не вызывает сомнений [5]. Средний возраст женщин имеющих диспластические заболевания шейки матки составляет 34,5-34,7 года [3]. Прогрессирование атипии до тяжелой степени чаще всего наблюдается в возрастной группе 25-29 лет и зависит от типа ВПИ. Частота перехода дисплазий в преинвазивные карциномы колеблется от 40 до 60% [4]. Доказано, что риск прогрессии ЦИН II в преинвазивный рак равен 1% за год наблюдения, а риск прогрессии ЦИН II в ЦИН III за два года равен 16% [8].
По мнению М.Н.Минаева и соавт., при выборе метода лечения диспластических процессов необходимо соблюдать два принципа: 1) обеспечение надежного излечения, в результате чего достигается предупреждение рецидивов заболева
ния и перехода в более выраженный патологический процесс; 2) по возможности, применение органосохраняющих и щадящих методов лечения у женщин молодого возраста [2].
В настоящее время для лечения предраковых заболеваний шейки матки используются, так называемые физико-хирургические методы (электроэксцизия, криодеструкция, лазеровапоризация и т.п.), основанные на частичном ее удале-нии. При этом неизбежна травматизация цервикального канала и мышечной ткани шейки матки, приводящая к развитию различных осложнений, особенно влияющих на репродуктивную функцию женского организма. По данным разных авторов частота возможных осложнений составляет от 40 до 80% [1,6].Принимая во внимание большое количество осложнений после применения традиционных методов лечения данных процессов, представляется необходимым разработка новых методов лечения преинвазивных процессов с сохранением целостности и функциональной активности органа, особенно у женщин репродуктивного воз-раста.

Материалы исследования. Для решения поставленных задач на базе поликлиники ФГУ РНИИАП проведено лечение 41 пациентки с диагнозом ЦИН II степени, в возрасте от 16 до 39 лет. Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки шейки матки у этих больных, кроме подтверждения установленных диагнозов, обнаружило в 100% случаях наличие ПВИ.

Методы исследования. В работе использовались следующие методы об-следования больных:
- клиническое и кольпоскопическое исследования;
- гистологические исследования биоптатов, взятых прицельно из подозри-тельных участков под кольпоскопическим контролем;
- иммуногистохимическое исследование серийных срезов обработанных по стрептавидин-биотиновому пероксидазному методу [7]. Срезы инкубировались с антителами к антигену ядер пролиферирующих клеток – РСNA («Дако», США, клон РС-10), к антигену ядер пролиферирующих клеток Ki-67 («Дако» США, клон MIB-1) и к ингибитору апоптоза Bcl-2 («Дако», США, клон 124);
- морфометрические исследования заключались в определении в каждом случае толщины эпителиального пласта, соотношения количества клеток каждого слоя эпителиального пласта. Рассчитывался митотический индекс, апоптозный индекс, индекс мечения РСNA, Ki-67 и Всl-2;
- Для анализа статистических характеристик выборки использовались возможности табличного процессора Excel 2003. Для оценки статистической обоснованности различия выделенных клинических групп применялся пакет прикладных программ Statistica 6.0, критерий Манна-Уитни.
При проведении разработанного нами лечения использовалась 3% проспидиновая мазь на основе безводного ланолина. Концентрация используемой мази была подобрана экспериментальным путем при обработке материала слизистой оболочки шейки матки и слизистой влагалища, полученного после их хирургического удаления (экстирпации, ампутации шейки матки, платические операции на стенках влагалища), с последующим их гистологическим исследованием. Использование 3% концентрации мази исключает раздражающее действие цитостатика на окружающие здоровые ткани влагалища и шейки матки и не оказывает действия на организм в целом. Мазевые аппликации выполнялись во II фазу менструального цикла, т.к. влияние прогестерона вызывает снижение дифференцировки клеток слизистой оболочки шейки матки и влагалища, увеличивает степень десквамации поверхностных клеток, что способствует истончению эпителиального пласта и, следовательно, воздействию активного компонента мази возможно на более глубокие клеточные слои, вплоть до базаль-ного.
Нами использовалась мазь, содержащая цитостатик проспидин (Государст-венный реестр лекарственных средств № 4602431500164). Торговое название «Проспидина мазь». Международное название «Проспидия хлорид». Химическое название: 3,12- Бис (3-хлор- 2-гидроксипирил) – 3,12-диаза-6,9 диазониадиспиро [5.2.5. 2] гексадекан гидроксид дихлорид. Фармакологическое действие: противоопухолевое средство, относящееся к алкилирующим соединениям, снижает проницаемость цитоплазматической мембраны для внутриклеточного транспорта жизненно важных ионов, органических соединений, тем самым, нарушая нормальную жизнедеятельность клетки. Не влияет на клетки макроорганизма из-за структурных различий в строении мембраны. Оказывает непосредственное влияние на синтез нуклеиновых кислот ДНК и РНК. Лечение данным препаратом кажется нам патогенетически обоснованным в силу того, что любой неопластический процесс характеризуется, прежде всего, повышенным уровнем клеточного деления. И, соответственно, в силу увеличения клеточного метаболизма, патологические клетки более подвержены действию цитостатика
Для снижения патологического влияния ВПЧ при лечении нами использовались следующие препараты: виферон, изоприназин, имудон по об-щепринятым клиническим схемам.

Описание метода: Больная располагается на гинекологическом кресле, шейка матки раскрывается в зеркалах. Тампоном с 3% уксусной кислотой удаля-ется слизь, с противовоспалительной и противоотечной целью проводится 5-ти минутная ванночка с антисептиком (нами использовался раствор мирамистина). Затем шейка матки высушивается марлевыми тампонами досуха. Шпателем на эктоцервикс наносится тонкий слой гомогенной проспидиновой мази. На время лечения пациенткам рекомендовалось исключить половые контакты с целью избегания травмировния эктоцервикса. Разовая доза проспидиновой мази составляет 2,5мг/см2, курсовая 12,5мг/см2. Повторная биопсия проводится через 2-3 месяца после местного химио-терапевтического лечения, поскольку только к этому времени происходит полная эпителизация эктоцервикса. При отрицательном результате кольпоскопический и цитологический контроль проводится 1 раз в 6 месяцев. Снятие с учета производится при полном клиническом выздоровлении, а также 3-х кратном отрицательном результате цитологического исследования. При наличии в гистологическом заключении ЦИН I степени, рекомендовано повторное проведение курса обработок. В нашем случае диагноз ЦИН I после одного курса лечения был получен в 3-х случаях (7,32%). После проведения повторного курса лечения признаков диспластического процесса обнаружено не было.
Осложнений и непереносимости препаратов в процессе терапии не отмечалось. В результате цитотоксического действия у 20 больных отмечалось усиление воспалительной реакции слизистой оболочки шейки матки и стенок влагалища, однако этот процесс носил асептический характер и купировался через 1-2 недели после окончания местного лечения. У основной массы пациенток при лечении не возникало никаких жалоб. В 4-х случаях возникали жалобы на чувство жжения и зуда во влагалище. В этом случае обработки прекращались на срок до 3-х дней, за время которых симптоматика купировалась самостоятельно, с последующим продолжением обработок по запланированной схеме.
Таким образом, нами разработан новый метод лечения предраковых заболеваний шейки матки (патент № 2271804 от 20.03.2006г.), обладающий высокой эффективностью (излеченность достигает 100%), основным достоинством которого, кроме низкой стоимости лечения (затратная часть курса местной химиотерапии, включающая стоимость препарата, составляет около 200-230 рублей), является локальное уничтожение очага поражения при минимальном воздействии на окружающие здоровые ткани, это особенно важно у женщин репродуктивного возраста.
Из пролеченного контингента женщин беременность в течение 2-х лет после лечения наступила в 12 случаях. Родами завершились 5 беременностей, в 7 случаях беременности находятся на разных сроках гестации. Всем беременным проводился кольпоскопический скрининг в сроках 8, 16, 24,32 недели. Положительный эффект от предлагаемого метода лечения ЦИН II был доказан при гистологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптатов шейки матки пролеченных больных.
Сравнительный анализ биоптатов взятых до и после лечения представлен в таблице 1.

Обсуждение полученных результатов. Основным результатом проведен-ного лечения стало снижение (в 3-х случаях) степени дисплазии. ЦИН II не определялась. Койлоцитоз (маркер ПВИ) сохранен во всех без исключения случаях, причем койлоциты составляют от 70 до 90% клеток эпителия. Толщина многослойного плоского эпителия существенно снизилась и составила в среднем 371 мк.
Поляризация и вертикальная анизоморфность эпителиоцитов после лечения обусловливали стратификацию эпителиального пласта. В последнем на небольшом протяжении очагово определяется межклеточный отек, слабо выраженный лейкодиапедез и дистрофические изменения отдельных эпителиоцитов, которые расценивались нами как результат токсического воздействия цитостатика.
Однако всегда выявлялись утолщенные и неутолщенные участки эпителиального пласта с измененным соотношением клеток за счет большего количества слоев клеток, преимущественно, в поверхностном слое, что почти всегда сопровождалось паракератозом, в 4 случаях резко выраженном.
Характерным для утолщенных участков эпителиального пласта было отсутствие или небольшое количество сосудов, начинающих врастать в эпителиальный пласт. Столь слабо выраженный ангиогенез наблюдался в 2/3 случаев от общего числа биоптатов. Ему сопутствовала значительно снизившаяся экспрессия РСNА и Bcl-2 при незначительном уменьшении экспрессии Ki-67. В 1/3 исследованных случаев (13 больных) сосудисто-эпителиальные розетки были сформированы и при умеренно выраженной пролиферации периваскулярных эпителиоцитов отличались несколько большей экспрессией РСNА в ядрах отдельных периваскулярных эпителиоцитов и клеток базального слоя эпителиального пласта. Примечательно, что в 11 случаях неполноценность таких сосудов маркировалась наличием лакун. В 3 случаях отмечалась очаговая базальноклеточная гиперплазия с анизокариозом и более выраженным повышением экспрессии РСNA в крупных ядрах. ЦИН II не определялась, ЦИН I наблюдалась в 3 случаях, была слабо выражена, причем в I случае отличалась многофокусностью. В 13 случаях выявлены одиночные, формирующиеся неглубоко внедряющиеся в подлежащую соединительную ткань, лежащие на расстоянии друг от друга, округлые участки акантоза с повышенной экспрессией РCNA и KI-67 в отдельных ядрах базальных эпителиоцитов. В одном из этих слу-чаев подобные формирующиеся участки акантоза были многочисленными, лежали плотно и на большом протяжении.
Эндоцервикоз отмечен в 14 случаях (34,15%): 3—прогрессирующих, 4-стационарных и 7 заживающих (5 – по первому и 2 – по второму варианту зажив-ления). В 3-х случаях при наличии лакун формировались микроэрозии.
В собственной пластинке слизистой оболочки шейки матки во всех случаях встречались разной степени выраженности лимфогистиоцитарные инфильтраты или одиночные лимфоидные фолликулы без реактивных центров. Почти во всех случаях в сосудах стромы определялись участки деэндотелизации и очаговой пролиферации эндотелиоцитов.
Проведенные гистологические исследования показали, что завершившая регенерацию слизистая оболочка шейки матки после воздействия цитостатика по-крыта койлоцитарноизмененным многослойным плоским эпителием. Очаг ЦИН II после проведенного лечения не определялся в 100% случаев. Это является главным положительным аргументом в пользу консервативного метода лечения цитостатиками ЦИН II у женщин репродуктивного возраста.
В группе биоптатов взятых после лечения, при сравнении с исходными данными все исследуемые показатели достоверно уменьшены, что сви-детельствует о стабилизации клеточного гомеостаза и, следовательно, о достижении клинического эффекта. Уменьшение экспрессии PCNA и Bcl-2, а также относительное повышение (на фоне снижения других показателей) апоптозного индекса можно расценивать не только как некоторое снижение пролиферативной активности многослойного плоского эпителия, но и как более адекватное участие апоптоза в элиминации поврежденных (в том числе и ПВИ) клеток в борьбе за клеточный и тканевой гомеостаз.
Тем не менее, основными звеньями патогенеза ПВИ является нарушенный в результате вирусной инфекции клеточный гомеостаз и дефектный ангиогенез, взаимоотношения которых формируют меняющийся морфологический субстрат и обусловливают рецидивирующее течение ПВИ по схеме: ПВИ – пролиферация эпителия – ангиогенез (сосудисто-эпителиальные розетки, лакуны) – эрозии с цервицитами – эндоцервикозы (в том числе и заживающие с регенерирующим, но всегда койлоцитарноизмененным эпителием) и вновь пролиферация многослой-ного плоского эпителия и т.д. Течение этого процесса индивидуально различно по степени выраженности и длительности существования каждого из его составляющих, но всегда связано с состоянием местного и общего иммунитета и гормо-
нальным фоном женского организма. Различные морфологические проявления ПВИ в разных случаях отражают индивидуальную динамику ПВИ в данный отрезок времени при общем для всех случаев патогенезе и рецидивирующем характере течения заболевания.
Выводы. Исчезновение очага ЦИН при консервативном лечении ликвидирует фактор риска онкозаболевания и удлиняет период формирования кондиломатозного поражения слизистой оболочки шейки матки. Вопросы о прогрессировании или регрессии дисплазий практически могут решаться в динамике контрольных кольпоскопических или гистологических исследований.Таким образом, предлагаемое лечение ЦИН II на фоне ПВИ шейки матки патогенетически обосновано и высоко эффективно, что доказано в наших исследованиях с использованием клинико-кольпоскопических, гистологических, морфометрических и иммуногистохимических методов исследования.
Заключение. Простота, надежность, эффективность предлагаемого метода в борьбе с дисплазиями, с параллельной стимуляцией местного иммунитета позволяют считать его, особенно у лиц репродуктивного периода, методом предпочтительным, функционально и патогенетически обоснованным.